上线时间：2017年5月3日
上线单位：平度市人力资源和社会保障局
上线人员： 宋武斌（市农村合作医疗管理中心主任）
陈腾波（市医疗保险管理中心主任）
上线主题：职工社会医疗保险、居民社会医疗保险管理运行情况。
主持人： 收音机前的听众朋友，政务网《在线访谈》的各位网友，大家上午好，欢迎收听今天的《行风在线》直播节目，我是 。今天， 做客直播间的嘉宾是市农村合作医疗管理中心主任宋武斌和市医疗保险管理中心主任陈腾波。
听众朋友和网友对市医疗保险的工作有什么意见和建议，可以通过以下方式参与节目：您可以拨打热线电话80811011，也可以添加微信公众号平度广播过微信公众平台发送您想咨询或者反映的问题，现场和嘉宾交流。
[主持人]今天来到我们直播间的嘉宾是市农村合作医疗管理中心主任宋武斌和市医疗保险管理中心主任陈腾波。宋主任、陈主任，您们好，欢迎来到我们直播间，请先介绍一下咱们的工作职责，好吗？
宋主任：主持人好！听众朋友上午好！今天通过“行风在线节目”与大家进行交流，主要是解读与大家相关的医保新政策，回答大家提出的问题，听取大家对医保工作的意见和建议。借此机会，也向一直以来关心、支持医疗保险事业的广大听众朋友及社会各界表示感谢！
目前，我市社会医疗保险工作根据法规政策规定分两部分，一部分是职工医疗保险，主要覆盖全市城镇职工，包括机关事业、社会团体、厂矿企业、灵活就业（无雇工的个体工商户、非全日制从业人员等）的在职和退休参保人员；一部分是居民医疗保险，主要覆盖广大城乡居民，包括农村居民、城镇居民、少年儿童和大学生等参保人员。作为社会保障体系的重要组成部分，社会医疗保险经办机构主要承担着居民参保资金征缴、管理、使用、监管等基本职责，包含基金筹管、住院统筹、门诊统筹、门诊大病、长期护理、意外伤害、大病医疗保险、补充医疗保险等八个方面的工作内容。
主持人：宋主任，您多次参加“行风在线”栏目了，今年你想通过栏目向听众朋友讲点什么？
宋主任：医疗保险事关千家万户利益，我想大家最为关心的还是今年医疗保险都有哪些利好政策，下面，我先介绍一下这方面内容吧。
从居民医疗保险看，主要有以下几个方面：
（一）居民医保参保缴费标准的变化：
1、个人缴费标准有所提高：一档缴费的成年居民每人每年390元，比去年提高20元，增幅5.41%；二档缴费的成年居民、少年儿童每人每年260元，比去年提高85元，增幅48.57%；大学生每人每年125元，比去年提高15元，增幅13.63%。原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民仍然需要按一档标准缴费。这里面，变化最大的就是二类成年居民，缴费标准比上年增长了48.57%，不过好处是其待遇水平也得到一定提高。希望这个问题跟群众讲清楚。
2、财政补贴标准进一步提高：一档缴费的成年居民每人每年财政补贴690元，比去年提高130元，增幅23.21%；二档缴费的成年居民、少年儿童和大学生，每人每年财政补贴610元，均比去年提高130元，增幅27.08%。
3、筹资总标准同步提高。在财政、个人缴费标准提高的基础上，2018年度，一档缴费的成年居民每人每年的总筹资标准就达到了1080元，比上年增加150元；二档缴费的成年居民、少年儿童达到了870元，比上年增加215元；大学生达到了735元，比上年增加145元。
（二）居民医保待遇标准的变化
随着缴费标准的增加，2018年度的居民医保待遇有所提高：
1、基本医疗保险待遇适度提高。我市二档缴费居民在一级定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用,起付标准以上的部分,基本医疗保险统筹基金的报销比例由80% 调整为85 %。其在一级定点医疗机构发生的符合门诊大病相关规定的医疗费用,报销比例由75% 调整为80%。二档缴费成年居民接受社区巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费,报销比例由60%调整为70%。
2、大病医疗保险超限补贴待遇有所提高。我市二档缴费居民发生的符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,大病医疗保险资金的报销比例由75% 调整为80 %。
3、门诊统筹待遇小幅提高。二档缴费居民、少年儿童的门诊统筹医疗费包干标准由原来的每人每年50元提高到70元,年度最高支付额由原来的300元提高到400元。
4、保障范围进一步拓展。除药品报销范围有一定增加外，将一档缴费成年失智居民纳入长期护理保障范围，解决了失智人员的护理保险服务问题。
主持人：宋主任，医疗保险基金是参保人员的保命钱，事关政府财政资金安全和参保人员切身利益。这两年我们在这方面做了哪些有益的工作？
宋主任：是的，这几年，随着经济社会发展和医疗体制改革，参保人员医疗消费呈现不断增长的势头，医保基金收支平衡面临比较大的压力。为提高医保基金使用效率，我们在严格遵守基本政策、基本原则、基本制度的前提下，不断解放思想，更新观念，深入开展以总额预算管理为前提，以按病种付费、按床日付费、按人头付费相结合的支付方式改革，不断创新工作思路，加强医疗费用控制，推动有限的医保基金发挥最佳效益。
1、创新医疗机构管理机制，搭建协议管理新框架。根据上级统一部署，取消定点医疗机构准入审批制和行政管理模式，统一实行由医保经办机构和其签订服务协议的方式进行管理。协议双方以《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构协议管理办法》为统领，明确了各自的权利、义务、责任和违约关系，约定了信息网络管理、就医管理、收费价格、医疗费用、资金结算的管理标准和办法，有力提高了定点医疗机构的运行质量和服务水平。
2、创新医保支付结算方式，开辟基金使用新路径。出台了关于医保基金支付方式改革的意见，建立了三项新的支付制度：
一是限额付费病种管理制度。2015年，对不同医疗机构制定了不同数量和类别的病种限费标准，超出约定标准的报销费用不予支付，在保证疗效的情况下，尽力控制医疗机构开大方、乱检查等过度医疗行为，减轻患者经济负担。2016年，不断完善按病种付费内容，在20家民营医院全面实行以限病种数量、限病种费用“双限”模式的支付方式，医疗机构根据业务特点，有限开展一定数量病种的诊治业务，由“大而全”转为“精而专”，头痛感冒、腰腿痛等门诊可以处置的病种不允许收住院，有效防止了小病大治、慢病乱治问题，提高了医保基金使用效益。“双限支付”实行以来，通过多轮谈判协商，共签约635个病种。
二是推行重点住院病种管理制度。通过医保政策支持医疗机构通过提高医疗技术、发展医学专科、聘请专家会诊等路径收治大病重病患者，让参保群众在家门口就能享受到优质高效的医疗服务，省去了外出就医的麻烦和经济负担。
三是推行危重病大额医疗补贴。为解决医疗机构因收治大病患者导致医保基金支出增加影响控费指标执行问题，我们根据青岛市文件规定和我市实际，将危重病大额医疗补贴范围由二级医院扩大到所有一级医院及专科医院，补贴起付线由4万元分别降低到3万元、2万元和1万元，促进了分级诊疗，有效防止了推诿大病患者现象的发生。
3、创新医保经办管理模式，掀开社商合作新篇章。自2015年开始，根据上级统一部署，积极推动医保经办模式改革，以政府购买服务的方式，先后与中国人寿保险公司签订了“大病医疗保险”、“意外伤害保险”合作协议，通过公开招考、规范培训、定岗定责等手段，引入商业保险人力资源、管理经验，协助经办居民医疗保险业务。目前共有22名社商合作人员充实到了居民医保经办一线。三年多来，共协助经办大病保险资金7000多万元，受理经办异地医疗、门诊大病、意外伤害等业务2万多人次，大大提高了居民医保经办能力和经办效率。
通过加强医保基金管理和经办创新，医保基金使用效益不断扩大，受益人群不断拓展。2017年我市居民医疗保险收人7.25亿元，利息收入362.5万元，收入总额7.28亿元；基金支出8.52亿元，其中住院基金支出6.66亿，住院人次17.68万人次；大病门诊基金支出6959万元，就诊人数24011人，就诊人次22.81万人次；普通门诊基金基金支付3128万元，就诊人次122.77万人次；大病保险基金支出6538.78万元，40868人次享受待遇；长期护理保险基金支出14.62万元，享受待遇57人次；补充医疗保险2145万元。基金当年结余-1.24亿元，累计结余1.27亿元（上年累计结余2.51亿元）。
主持人：宋主任，据我了解，这些年，全国不少地方都出现了医疗保险基金违规使用问题，需要医保监管部门引起足够重视，那我们在风险防控和监管方面都做了哪些工作呢？
宋主任：这个问题提的好。对医保管理部门来讲，我们就是基金的看门人、守夜人，做好医保基金监管是我们义不容辞的责任和使命。这方面的工作我们一直抓在手上，丝毫不敢放松。
1、创新监管手段，推动医保监管信息化。为杜绝空挂床、冒名顶替住院等骗取医保基金行为，借鉴人脸识别技术和信息化手段，创建了“参保人员在院信息认证系统”，凡是入住我市定点医院的参保人员，必须进行“刷脸认证”，无法通过刷脸认证的或者刷脸信息前后不一致的，认证系统进行报警，能够从源头上发现并制止违规操作。目前，全市51所定点医疗机构已全部安装运行，12家定点住院人次同比下降1330人次。该做法填补了青岛市医保监管空白，走在全省全国前列。
2、创新监管制度，推动医保监管即时化。为加强意外伤害报销管理，防止个别参保人弄虚作假骗取医保基金，在实行意外伤害住院 “48小时备案制度”的基础上，自2017年5月1日起加推“12小时报案制度”，要求各定点医疗机构每天上午下午分两次上传当天意外伤害参保住院人员信息，将医院信息登记时间点和医保审核备案时间点大幅前移，基本实现即时化，有效杜绝了将交通事故、第三者伤害、工（公）伤等原因住院产生的医疗费违规纳入医保报销的现象。2017年度共有36个单位上报6158条报案信息，审批通过5897条，占报案信息的95.76%。该做法节约了大量的医保资金，开创了青岛医保监管领域先河。
3、创新监管模式，推动医保监管精细化。为控制医疗费用不合理增长，防止基金跑冒滴漏，我们狠抓源头治理和过程管控，由管医院逐步延伸到管药品、管价格、管项目、管医师。一是严控高价药品和高值耗材使用及报销。采取不同医院上报药品价格比较、与不同药厂出品的价格比较、与本院历史价格比较的办法，给药品设定医保支付限价，凡是药品单价超过15元的，必须提供发票和随货同行；单价超过30元的，必须实行“两票”制（即：要求医疗机构提供药品从生产厂家到批发企业的供货发票复印件、批发企业到医院的供货发票原件及复印件），不合规的，一律不予批准。去年以来共从严审批目录药品1.8万余种，药品价格虚高的问题得到有效解决。二是严控医学检验检查项目变相提价。严格控制医疗机构和化验检查设备供货厂商进行设备投放合作，通过提供医用试剂或耗材价格变相提高医疗收费价格的行为，从严梳理审批诊疗收费项目1.1万余项，乱用检查检验项目、乱提检验检查价格问题得到有效遏制。三是严管医保医师。建立了医保医师资格备案制度、服务承诺制度、违规处罚制度，严把准入关、服务关。对医保业务检查和病案抽查发现的不规范书写病历、开大方、滥检查、乱用药、乱收费等问题，通过经济手段和行政手段，严厉追究医保医师责任，凡是查实的违规操作医保基金支出由责任医师承担；医保医师年度违规扣分超出30分的，分别给予院内约谈、系统通报、暂停服务资格3个月、6个月、1年等处罚，初步形成了医保医师不想违规、不敢违规、不能违规的高压管控机制，促进了诊疗服务行为的规范化、制度化。说实话，我们管住了医生的笔头子，也就捂住了老百姓的钱袋子。
4、创新监管理念，推动医保监管立体化。一是重视日常监督。通过系统巡查、网络抽审等手段，将医保业务监督检查常态化，违规操作问题尽力做到早发现、早预防、早处置，从制度层面避免了系统性、塌方式医保重大违规问题的发生。二是重视专项监督。针对不同业务类型、不同机构类别、不同时间节点，定期组织专项检查，掌握医保业务流、资金流、病号流的新情况、新特点，及时发现医保基础管理、门诊统筹管理、门诊大病报销管理、住院报销管理、意外伤害管理、基金财务管理等业务板块运行中存在的问题，尽快采取措施加以规范和完善。三是重视社会监督。通过经办机构热线电话、政务服务热线电话、行风在线、政务网、代表委员建议等途径多方搜集社会关注的医保热点、难点，网络社情民意，引导医保工作更加贴近群众、贴近实际、贴近生活，提高了社会满意度。
几年来，通过监督检查和有效管控，预计为国家节约1.55亿元的居民医保基金，为群众减少1.03亿元的医疗费支出，大大减轻了财政压力和家庭负担。
主持人：宋主任，刚才您讲到政策调整，也说到了我们为了把医保基金管好用好做的工作，那么参保人员最关心的还有服务问题，作为一项民生工程，去年、今年在服务方面我们都有哪些新的举措呢？
宋主任：医疗保险工作没有轰轰烈烈的事情，工作内容大多只是一张单据、一份病历、一组数字等“小”事情，但是，这些“小”事情往往涉及到一个人、一个家庭的直接利益，甚至影响一个家庭的正常生活，因此我们始终把改进服务作为工作常态，积极创新服务理念、服务模式，努力为参保人员提供便捷高效的服务。
对内，在干部职工的服务意识、服务要求上，坚持教育、制度、监督检查和调查处理四位一体一起抓，并适应参保人员的个性化要求，及时改进方式方法。比如，在服务承诺制方面，我们结合全局开展的人社服务“五个好”“五个不”活动，把“五个好”“五个不”纳入承诺内容，纳入业务流程再造，纳入服务清单管理，在各个服务大厅窗口都摆放了“承诺牌”，标明姓名、职务，明确服务流程和理念，接受群众监督。
对外，在对参保人员服务供给上，适应多元化服务要求，实行“线下”与“线上”联动、服务大厅与医疗机构互动，尽量让数据多跑路，群众少跑腿。效果比较明显的主要体现在以下几个方面：
一是医疗费现场结算接近全覆盖。目前，在平度市行政区域内所有医保协议管理定点医院、社区定点医疗机构、定点药店，参保人员符合政策规定的医药费用都实现即时结算；在平度市外、青岛市内定点医院发生的有关医疗费用，也能实现即时结算。参保职工、参保居民目前在山东省内及省外联网的医疗机构住院，也实行了住院费即时报销结算，参保人员只需要缴纳医保报销后的个人自负部分，应该说方便程度大大提高，参保人员看病就医负担明显减轻。
第二，下放业务办理权限，方便参保人员就医报销。我市地域面积大、农村人口多，参保人员进城办理手续费钱又费力，针对这个问题，在基层卫生院的支持下，我们把医保业务办理下沉，能在基层就近办理的，就不要到城里来。比如异地医疗费报销受理、门诊大病申请、异地非联网结算的医疗费报销，均由29处基层卫生院就近受理；凡是需要到市民服务大厅办理的业务，实行大厅窗口一站式受理、一次性告知、限时办理。
第三，在市民服务中心医保窗口开通专线、设立专柜，为前来办事的或者急用的群众现场受理、办理社保卡制发业务，这在青岛市还是第一家（除了在合作银行制发）。
第四，对意外伤害医疗保险，推行实施报案制度。凡是救治医院按照规定时间上传上报意外伤害发生原因，符合报销条件的，医保中心当天受理、三个工作日内审批，进一步精简了审批手续，大大缩短了医疗费报销周期，同时也遏制了将工伤、交通事故、第三者责任伤等不该报销费用纳入医保报销现象，节约了大量的医保基金。这在青岛市也是第一家。报案制度实施后，2017年共接收各单位上报备案6158份，经审核，直接审批通过的有4771份，审批不通过的212份。通过报案筛查，有507份意外伤害病案不纳入报销。
第五，大力实施惠民政策，助力脱困脱贫行动。这里主要说两点，一是如何惠及失能失智人员问题。根据青岛市部署要求，本着政策扶持、资金支持、先行先试、稳步推开的原则，我市针对失能参保居民启动长期护理保险工作，先后对11家定点医疗机构、医养结合机构进行了协议管理评估，统一签订服务协议，护理院护理、巡回护理政策落地实施，广大农村居民史无前例地享受到了和干部职工一样的机构照料护理。截止目前，已有90名失能参保人员享受到院护服务， 29名失能参保人员享受到巡护服务，医保基金共计支付100多万元。在此基础上，2017年，积极响应青岛市号召，开展“失智专区”试点，依托平度言林医院为失智老人提供照护服务，目前已有18名失智老人通过评估并享受待遇，我市参保的失能失智老人不仅病有所医，而且实现了老有所养。
二是如何做好贫困人口参保及待遇保障问题。从2016年开始，居民医保应势而动，紧紧围绕上级决策部署和“双百”目标，狠抓精准扶贫工作，保证“贫困人口个人缴纳的居民医疗保险费由市财政给予全额补贴”等扶贫政策的落实。几年来，我市财政共计投入1427.94万元，保障了56939人次的贫困人口零负担参保，实现了贫困人口居民医疗保险全覆盖。在待遇享受方面，认真落实青岛市关于居民医疗保险精准扶贫差异化的报销政策，降低大病保险起付线，提高报销比例，最大限度减轻贫困人口经济负担。对因为技术手段原因不能即时结算的提标部分待遇，我们根据政策规定和青岛市局提供的数据，依托各镇（街道）统一收集材料，通过定点银行向受益人统一发放。2017年，共完成2016年度所涉及的283名参保贫困人口、77.53万元医保扶贫补助发放工作；2018年，共完成2017年度所涉及的315名参保贫困人口、67.39万元医保扶贫补助发放工作，无一遗漏。
主持人：宋主任，医疗保险政策性非常强，但是像我一样，很多人平时不怎么研究，都是遇到事情才想到关注。在这个地方，宋主任能不能给听众朋友就一些常见的问题提个醒呢？
宋主任：好的。其实在上线之前，我就和有关同志们商量这个问题，希望借今天的节目，把平时大家最关心、最直接、最常见的五个方面问题跟大家聊一聊。
一、居民参保缴费的问题
居民医疗保险按年度集中收缴，集中缴费期为每年的11月份至12月20日，逾期不再收取。
新生儿、户口从青岛市以外地区新迁入、职工社保停保、部队退役、刑满释放等新符合参保条件的居民，除新生儿应在出生之日起6个月内参保缴费外，其他新符合参保条件的人员，应当在户口新迁入之日、社保停保之日起3个月内缴纳居民医保费。缴费成功后，从次月起享受医保待遇。
对职工医疗保险费来讲，保费由用人单位和职工按月共同缴纳，新参保人员需要连续缴费满6个月后，才能按规定享受医疗保险待遇。对于中断缴费三个月以上，或者虽然是在三个月以内但是未及时补缴的，重新参保时按照新参保人员处理，也就是说，从重新缴费的当月起，设置了6个月的封锁期。因此一定要及时、连续缴费。
我们现在的社保卡设有两个独立账户，一个是具有社会保障公共服务功能的社保账户，可以用来刷卡购药、查询劳动和社保政策、参保信息、就业创业培训信息以及享受相关社会保障待遇，另外一个账户为金融账户，可以用来办理金融类相关业务。不少人将“社保卡”仅当成“医保卡”，实际是不全面的。有关社保卡3个问题：
（一）“老磁条卡”停止使用的时间安排
1、连续两年及以上未使用劳动保障卡刷卡消费的，自2017 年 4 月 1 日起停止使用。
2、连续一年及以上未使用劳动保障卡刷卡消费的，自2017 年 10 月 1 日起停止使用。
3、自 2018 年 1 月 1 日起，全部停止使用劳动保障卡和居民医保卡，也就是磁条卡。
（二）新老社保卡衔接问题
1、劳动保障卡停止使用后，已申领新社保卡的参保人员，应及时到发卡银行的任一网点办理新卡激活手续。尚未申领新社保卡的参保人员，可携带本人有效身份证件，就近到社保卡合作银行任意一家营业网点办理新社保卡申领手续；急需用卡的，可即时申领激活新社保卡临时卡。
2、劳动保障卡停止使用后，卡内医疗保险个人账户予以封存；待新社保卡激活启用后，原卡内余额将自动转入新社保卡社保账户内。
3、暂不具备新社保卡申领条件的人员，急需用卡的，可携带本人有效身份证件，就近到社保卡合作银行任意一家营业网点，即时办理新社保卡临时卡申领和激活手续。
4、未成年人及其他不具备完全民事行为能力的个人和行动不便的老年人、残疾人，可由其直系亲属、监护人代办新卡的社保功能激活等非金融应用业务。必要时发卡银行可提供上门服务，协助办理相关事务。
（三）社保卡丢失补救问题
社保卡一旦丢失，持卡人应拨打12345社保卡服务热线先进行口头挂失，然后持本人有效身份证件到相关银行任一网点（金融账户未激活的到开户网点）办理挂失和补换卡业务。未成年人挂失补换卡可由监护人代理，监护人代理时需提供本人有效身份证件、关系证明文件（户口簿或出生证明）及未成年人有效身份证件（户口簿或身份证）。
（四）缴费方式问题：
2018年我市在原有缴费方式的基础上针对城镇居民开通了青岛智慧人社手机App缴费方式，参保人员到本镇、街道居民医保费收缴经办机构办理缴费方式变更手续后，在集中缴费期缴费更方便，更快捷。
三、参保人员到外地住院的问题
自2017年8月份开始，山东已经实现所有参保人员在省内住院异地联网结算，在省内定点的医院发生的医疗费用可以直接在医院报销，异地联网结算医院已达到了170多家。在此基础上，我们根据省、青岛市统一部署，积极参与国家医保联网结算工程，符合异地转诊、异地安置条件的参保人员实现了跨省住院医疗费即时结算，参保人员不需要再垫付医疗费用，也不用再复印住院病历等材料回来报销，方便程度大大提高。
当然，不管是省内住院联网结算还是省外住院联网结算，都需要事前办理转诊登记手续。参保人员可以在我到异地住院前，持社保卡、身份证、诊断病例等资料，到市人民医院、中医院、二院、三院等具有异地转诊资格的医院办理转诊手续，办完转诊手续后再到市民服务中心B区社会医疗保险窗口办理异地联网结算审批手续，就可以享受异地就医即时结报了。
四、发生意外伤害医疗费报销的问题
随着近几年机动车和其他交通工具的增加，既给广大市民出行提供了方便，但是也带来了意外伤害案件的多发。
根据《青岛市社会医疗保险办法》、《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险意外伤害保障管理办法》规定，就以下几个常见的问题和听众朋友做个介绍：
一个是关于机动车道路交通事故的相关界定：除汽车等机动车辆外，根据国家机动车管理条例，明确规定摩托车为机动车范畴，因骑摩托车发生的意外伤害事故，其医疗费用不纳入报销范围。
二是电动车为非机动车，单方事故可纳入报销范围。电动车双方交通事故，则按照交警的责任认定处理。
三是拖拉机在公路上行驶发生的交通事故，由交警依法依规处理，医疗保险不予支付。拖拉机或农用三轮车在农田发生的事故，依据民事责任，按照有无责任方处理，无责任的医疗保险支付，有责任方的医疗保险不予支付。
四是因意外伤害在市内医院住院的，医院经办机构要在患者入院当天做好意外伤害报案和备案工作，如实报告外伤原因，以便于责任界定和医疗费报销。对于在外地住院的，要求医院必须写清楚外伤原因，否则，医保经办机构还需要进村入户调查核实，影响报销时间。
五是门诊大病申请和就医问题。为保证部分大病患者在定点医疗机构门诊治疗费用的报销，减轻经济负担，青岛市医保政策共设立了55个门诊大病病种，符合条件的参保人员可以按程序进行申请，其中：居民医疗保险可以就近到户籍所在地的卫生院递交申请材料，职工医疗保险可以直接到市民服务中心业务窗口提交申请材料。批准后，参保人员可以按规定在定点医疗机构看病拿药并享受报销待遇。其中，根据政策规定，每次到定点医疗机构看病取药的数量不准超过一个月。
主持人：宋主任，刚才，您谈到了医疗保险的政策、管理、服务问题以及取得的成效，看得出来，过去一年，咱们医疗保险确实做了大量的工作。那么2018年咱还有哪些新的打算呢？
宋主任：2018年是青岛医保基金市级统筹的第一年。我市将根据青岛市局统一部署，进一步解放思想，转变观念，努力在新起点实现居民医保工作新跨越。主要抓好以下几个方面的工作：
（一）全面接轨对标市级统筹。以“六统一”为主线，积极谋划推进医保青岛市级统筹，做好制度架构和调查研究，科学研判收支形势和结构变化，及时跟踪研究统筹过程中存在的困难和问题，做好年度基金筹集、预算分配、资金平衡等工作，因势利导、承上启下，确保医疗保险制度持续健康发展。
（二）深化医保支付方式改革。紧跟青岛思路，保持工作连惯性和政策连续性， 深入推进以总额预算管理为基础，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实现医保控费力度、政策调整幅度、各方接受程度有机统一，力争在基础管理、精准管理、标准管理方面取得新进展，在按病种付费、按人头付费、按床日付费、医共体联合支付等方面迈出新步伐，在“超支不补、结余分担”机制搭建方面进行新探索，把医保基金效能做大做优。
（三）保持监管高压态势不动摇。加强经办机构内部风险防控，实行严格的初审复审分离制度。不断改进监管方式，完善考核办法，提高“住院病人在院认证管理系统”运行效率，实现所有机构全部覆盖。探索推进住院床位管理，严格床位备案、登记制度，强化对挂床叠床、冒名住院问题的信息化、智能化监控。适时启用医保稽核系统，借助大数据支撑医保监管。
（四）大力推进异地联网结算工作。不断扩大省医保结算平台和全国医保结算平台的联网覆盖范围，简化登记备案流程，完善转诊工作机制，增加即时报销项目，尽力做到“让数据多跑路、让群众少跑腿”。
（五）继续实施扶贫帮弱工程。按照“双百”标准，切实做好贫困人口参保缴费和待遇享受工作，助力脱贫攻坚和小康社会建设。拓展长期护理保险业务，培育护理机构建设，开展护理级别评估，提高长期护理保险待遇水平，增强服务的便利性、可及性。推进“失智专区”试点，让广大失智人员生活更有尊严。
（六）进一步加强宣传工作，提高群众满意度。综合利用传统手段和现代平台、平面媒体和大众传媒、信息网络和报纸专刊、经办机构和医疗机构，全面做好医保政策宣传，重点抓好异地就医手续、报销比例标准、门诊大病申办、长期护理保险等新政策、重点政策的宣传，让广大参保群众明明白白就医、清清楚楚报销。
主持人：好的，由于时间原因，我们今天的节目就到这里了，节目的最后，宋主任您还有什么要对我们广大听众说的吗？
宋主任：好的，在此，我再次感谢“政风行风热线”节目给我们提供了这次与群众朋友们沟通交流的机会。通过刚才与听众朋友沟通、交流，我们深刻体会到，医疗保险管理服务工作责任重大，使命光荣。虽然我们做了大量的工作，但是与人民群众的期盼和要求相比，还有一定差距和不足。“金杯银杯不如百姓口碑”。今后，我们将把群众满意作为工作的出发点和落脚点，进一步改进工作、改善服务，努力把党和政府的各项惠民政策落实好，全面提升群众满意度。
最后，衷心祝愿广大听众朋友们身体健康，工作顺利，合家幸福，万事如意！
主持人：对于今天节目中听众朋友通过热线、短信、网络反映的问题，我们记者将为您追踪报道及时解答，再次感谢宋主任。
问题答疑
1、我在单位一直缴纳社保，目前准备辞职，社保停保后，如何办理居民医保参保手续？
答：职工医保停保后，参保人可在停保之月起三个月之内持有效身份证明到户籍所在村（居）委会或镇（街道）劳保所（财政所）办理居民医保参保缴费手续，保费到账后次月按照规定享受居民医保待遇。
2、我前几年一直参加居民医保，现在又重新就业，参加的居民医保是否妨碍单位缴纳社会保险？
答：参加居民医保后，又重新就业的，其居民医保不妨碍参保人参加社会保险，单位可以直接为参保人办理社保的参保缴费手续，并按照规定享受职工医保待遇。
3、我普通门诊在门村卫生院签约，为什么现在城关卫生院门诊买药却无法联网结报？
答：普通门诊报销只能在已签约单位现场结报，到其他医疗单位无法报销。欲到其他医疗单位报销需先到原定点单位解约再到新定点单位签约后方可报销。
4、今年门诊大病起付线及报销比例是怎样规定的？
答：一个年度内只需负担一个起付标准，一、二、三级医疗机构分别为200元、500元、800元。在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民报销比例分别为80%、70%、65%;二档缴费的成年居民报销比例分别为80%、65%、55%；少年儿童和大学生报销比例分别为90%、85%、80%。
5、我是新河镇的参保居民，今年医保收费额度提高了，门诊统筹报销政策有什么变化吗？
答：二档缴费居民、少年儿童的门诊统筹医疗费包干标准由原来的每人每年 5 0 元提高到 7 0 元,年度最高支付额由原来的 3 0 0 元提高到 4 0 0 元。
6、家中老人为店子镇农村居民，因为糖尿病并发症申请了门诊大病资格，为什么脑心通不能报销？
答：青人社发 〔2 0 1 7 〕 1 8 号《关于执行 < 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (2 0 1 7 版)> 有关问题的通知》规定了262种药品有限用支付范围，其中脑心通限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者使用，如果您家老人有明确的中重度脑梗塞、冠心病心绞痛检查依据，那么脑心通可纳入报销。
7、平度市参保居民因重大疾病需转往北京大医院治疗，应如何办手续？
回答：参保居民所患疾病属疑难疾病，经承担转诊业务的医院组织专家会诊，无法确诊的，或所患疾病受本市定点医院医疗技术和设备条件所限，无法进一步治疗的，可以到承担转诊业务医院（平度市人民医院、平度市中医院、平度市第二人民医院、平度市第三人民医院、平度市第六人民医院、平度市呼吸病防治所、平度市妇幼保健院）办理转诊手续。 如转诊医院为跨省异地就医联网医院，参保居民可携带《青岛市社会医疗异地转诊申请表》及相关材料到平度市民服务大厅一楼B区55号、56号窗口办理跨省异地就医联网备案手续，出院时可即时结算报销。
8、平度市参保居民因重大疾病到北京大医院住院治疗，回当地手工报销为什么报销比例不高？
答：参保人在异地转诊医院发生的住院医疗费，统筹范围内的医疗费用社会医疗保险基金支付比例降低5个百分点。参保居民异地住院报销金额为：（异地住院医疗总费用-统筹范围外医疗费用-住院起付标准）*统筹范围内报销比例。参保居民反映的“报销比例低”是按“报销金额/异地住院医疗总费用”算的，所以存在差异。因为青岛市社会医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施等相关目录与异地社会医疗保险相关目录存在差异，统筹范围外的医疗费用较多，造成报销金额较少。
9、为什么病人到医院住院还要进行刷脸？
答：近几年我们发现个别医院诱导参保人员小病大养小病大治现象屡禁不止，造成本应该在门诊处置的疾病转为住院，本不该使用的医保基金无谓使用，造成基金浪费。
个别定点医疗机构采取挂床住院、冒名住院等方式，套取或者骗取医保基金，造成基金跑冒滴漏，给基金管理运行带来巨大风险。
为了确保医保基金用到实处，使每一分钱都用到生病的居民身上，真正起到为住院病人减轻负担的作用；创新该项目，经平度市政府批准，在全市定点医疗机构安装医保住院病人在院管理系统。
10、我是贫困人口，今年参加居民医保时，保费是自己交的，请问这个钱能返还给我吗？
答：能。待市扶贫办和市财政局审核批准后，这块钱会通过镇里统一返还给你。
11、我常年跟着孩子住上海，户口是大泽山的，身体又不好，经常住院，来回又不方便，怎么办比较好？
答：您可以办理一个异地居住手续，在上海住院、门诊大病就可以享受咱本地的待遇政策。具体来讲，您或者家人可以持您在上海的居住证明、身份证等资料，到市民服务中心社会保险55号窗口申请办理异地长期居住手续。
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